La administración de la anestesia general

Consultas. Asegúrese de que se hicieron todas las consultas necesarias (por ejemplo, los pacientes diabéticos pueden necesitar un endocrinológica- y los pacientes de consulta con la miastenia gravis se necesita una consulta neurológica). Estas son algunas de las situaciones aleatorias en la consulta formal o informal puede ser apropiado: infarto de miocardio reciente, mal funcionamiento del ventrículo izquierdo (fracción de eyección reducida), hipertensión pulmonar y trastornos metabólicos como la hiperpotasemia severa, hipertensión no controlada estenosis mitral severa o feocromocitoma aórtica, los pacientes con trastornos de la coagulación, los pacientes con sospecha de intubación difícil, etc.

Evaluación de las vías respiratorias. Evaluar la vía aérea del paciente mediante la escala de Mallampati y el examen de la orofaringe. Considera también otros criterios (grado de apertura de la boca, la flexión o la extensión de la cabeza, el tamaño de la mandíbula, "espacio mandibular"). Tome una buena mirada para todos los dientes flojos, falsos o capucha. Decirle al paciente con mala dentadura que la intubación conlleva el riesgo de saltar o caer un poco de diente. Determinar si se requiere ninguna técnica especial para manipular la intubación (tales como el uso de GlideScope videolaringoscópio, Bullard intubación laringoscopio o intubación con el paciente consciente usando un broncoscopio de fibra óptica).

Consentimiento. Asegúrese de que el consentimiento para la cirugía ha sido obtenida y está firmado y fechado adecuadamente. Los pacientes que no pueden dar su consentimiento requieren especial consideración especial: los pacientes comatosos, niños, pacientes psiquiátricos, etc. Algunos centros requieren permisos separados para anestesia y transfusiones de sangre. Es importante para el debido consentimiento de que el paciente entiende sus opciones y sus riesgos y beneficios. No es suficiente que el paciente sólo tiene que registrarse todos los documentos que se colocan delante de él.

Prevención de la aspiración. Asegúrese de que el paciente no ha comido nada durante el período de tiempo adequate- que es, debe tener el estómago vacío (pacientes que no tienen el estómago vacío puede necesitar una inducción de secuencia rápida, intubación consciente o administración la anestesia local o regional para reducir la posibilidad de regurgitación y aspiración). medios farmacológicos para reducir el volumen gástrico y / o la acidez puede ser apropiado antes de la operación, como la administración de un partículas antiácidas orales libres (citrato de sodio 0,3 molar po antes de la inducción de la anestesia), o agentes tales como cimetidina, ranitidina o famotidina (Pepcid).

Identificar las necesidades de monitoreo de rutina. Todos los pacientes sometidos a cirugía tienen los siguientes monitores de rutina: la presión no invasiva de sangre, el monitor de presión de la vía aérea (manual o automático) y alarma, electrocardiogramas, estimulador del nervio, oxímetro de pulso, urômetro (si es un catéter Foley colocado), monitor de gas para el sistema respiratorio (incluyendo un analizador de oxígeno y capnograma), y la temperatura corporal. Además, se recomienda la espirometría (minuto marea volumen / volumen) y analizadores de agente (% isoflurano, óxido nitroso%, etc.). La temperatura del cuerpo se puede medir en la axila, nasofaringe, esófago o el recto.

Identificar las necesidades de los monitores especiales. la presión venosa central (PVC, por sus siglas en Inglés) y la arteria pulmonar (AP, por sus siglas en Inglés). Determinar la necesidad de monitores especiales (línea arterial, presión venosa central línea, línea de la arteria pulmonar, etc.). Las líneas arteriales permiten el monitoreo de la presión arterial latido a latido, la vigilancia de los gases en sangre y fácil acceso a los análisis de sangre. Una línea de FMC es útil para evaluar las presiones de llenado cardíaco del lado derecho. Las líneas PA son útiles cuando el gasto cardíaco se debe medir o cuando los datos de la presión del corazón en el lado derecho no están reflejando lo que está sucediendo a la izquierda. mediciones catéter de AP: (1) forma de onda de CVP (2) de forma de onda PA (3) la presión de enclavamiento capilar pulmonar PPC (4) el gasto cardíaco (5) Resistencia a la derecha (PVR) ( 6) el lado izquierdo de la resistencia (resistencia del sistema vascular), (7) temperatura de PA. El potencial evocado a menudo los estudios son útiles para monitorear el cerebro y la médula espinal durante los procedimientos neuroquirúrgicos y ortopédicos.

La premedicación. la sedación preoperatoria requisito, el secado de los agentes, antiácidos, bloqueadores H2 u otras drogas, según el caso. EJEMPLOS DE MEDICAMENTOS PREOPERATORIO: sedación preoperatoria (diazepam 10 mg por vía oral con agua 90 minutos antes de cirurgia- midazolam 1 mg IV en la sala de espera si lo solicita el paciente-morfina 10 mg / 2,5 mg por vía intramuscular trilaphon un solo hora antes de la cirugía (más pesado) el agente de secado (por ejemplo, antes de la intubación consciente) -.. 0,4 mg de glicopirrolato por vía intramuscular una hora antes de la cirugía reducen la acidez gástrica (por ejemplo, pacientes con riesgo de aspiración), ranitidina 150 mg por vía oral en la noche antes de la cirugía y de nuevo mañana- profilaxis cardíaca (por ejemplo, estenosis mitral) - antibióticos de acuerdo con la Asociación Americana del corazón protocolo (AHA, por sus siglas en Inglés).

el acceso intravenoso. Iniciar tamaño apropiado intravenosa en la mano o en el antebrazo (primero con anestesia local por vía intravenosa para los tamaños más grandes.) En la mayoría de los casos, un tamaño de catéter intravenoso 20, 18 o 16 está conectado a una bolsa de solución salina (0,9% ) o solución de lactato de Ringer. El tamaño se utiliza con frecuencia en 14 casos corazón y otros casos importantes o cuando hay riesgo para el paciente hipovolémico. En algunos casos (por ejemplo, trauma), se necesitará más de una vía intravenosa o un fluido más caliente para prevenir la hipotermia. En otros casos, la línea intravenosa será a través de una línea central, como en una línea colocado en la vena yugular interna, la vena yugular externa o vena subclavia.

Preparación de los equipos. COMPROBAR la máquina de anestesia (DESTACADOS LISTA - Ver lista completa): el oxígeno de presión de línea, medidores de flujo de oxígeno, la presión de la línea nitroso, caudalímetro, nitroso. Compruebe el tanque de oxígeno que no haya fugas, compruebe el ventilador. COMPROBAR EL EQUIPO RESPIRATORIO: aspiración, oxígeno, laringoscopio, tubo endotraqueal, lápiz óptico (el tubo endotraqueal) "SOLES".

Preparación de la droga. Preparar medicamentos en jeringas etiquetados. Ejemplos: tiopental, propofol, fentanilo, midazolam, succinilcolina, rocuronio. No todos los medicamentos se administran en el mismo caso (por ejemplo, sólo una es por lo general agente inductor es necesario).

Preparar medicamentos de emergencia: atropina, efedrina, fenilefrina, nitroglicerina, esmolol. casos de bajo riesgo no podrán establecer que los productos están disponibles inmediatamente. casos de alto riesgo también pueden requerir la dopamina, epinefrina, norepinefrina y otros agentes.

Adjuntar monitores para el paciente. Antes de la inducción de la anestesia general se debe adjuntar el electrocardiograma, el manguito de presión arterial y el oxímetro de pulso, y la línea de base los signos vitales deben ser medidos. El acceso intravenoso se debe controlar nuevamente antes de la inducción de drogas. Después de la inducción y la intubación, la capnografía, el monitor de la presión de la vía aérea, el bloqueo neuromuscular para supervisar y sonda de temperatura debe estar unido. monitores especiales (CVP, línea arterial, potenciales evocados, Doppler precordial) también puede ser necesaria.

Administrar fármacos pre-inductor. Se pueden administrar de 3 a 5 mg de rocuronio intravenosa para prevenir la fasciculación (con el resultado de mialgia) por succinilcolina (un relajante muscular despolarizante de acción rápida intravenosa utilizado principalmente para la intubación). Pequeñas dosis de midazolam (por ejemplo, de 1 a 2 mg por vía intravenosa) y / o de fentanilo (por ejemplo, 50 a 100 mcg IV) se pueden administrar a "liso" inducción. Las dosis más altas pueden ser apropiados cuando se planea utilizar dosis más pequeñas de propofol o tiopental (por ejemplo, en pacientes cardíacos). pre-inducción hemodinámica utilizando nitroglicerina o esmolol puede ser necesaria en pacientes hipertensos o pacientes con enfermedad arterial coronaria.

Inducir la anestesia general. Decirle al paciente que va a dormir. Obtener signos vitales de línea de base. El uso de tiopental (por ejemplo, 3-5 mg / kg), propofol (por ejemplo, 2-3 mg / kg) o de otras drogas por vía intravenosa para hacer que el paciente permanece inconsciente. (Considere el uso de etomidato o ketamina en pacientes hipovolémicos. Considere el uso de fentanilo o sufentanilo como agente inductor principal para los casos cardíacos. El uso de una inhalación de inducción con un potente agente tal como sevoflurano también puede funcionar, pero es bien menos común en adultos).

Proporcionar relajación muscular (después de asegurarse de que se puede colocar una máscara de ventilación para el paciente, una dosis de un bloqueador neuromuscular no despolarizante que se da y que el paciente no puede utilizar la ventilación de la máscara, pueden ser necesarios los esfuerzos de emergencia para mantener al paciente con vida, como una traqueotomía). Una vez que el paciente está inconsciente, como lo demuestra la pérdida de reflejo corneal, utilice un relajante muscular despolarizante, tales como succinilcolina o unos agentes no despolarizantes, como rocuronio, vecuronio, o para paralizar el paciente y facilitar la intubación endotraqueal. La succinilcolina es muy popular en este escenario debido a su rápido inicio y el final (corta duración del efecto), pero muchos médicos no use este medicamento a menudo debido a sus efectos secundarios ocasionales relacionadas con hiperpotasemia y porque es un disparador de la hipertermia en individuos susceptibles. Los efectos de los relajantes musculares pueden ser controlados utilizando un estimulador nervioso y también por la observación del paciente por movimientos involuntarios (este paso no es necesario si una máscara facial o laríngea se utiliza o si el paciente está intubado despierto).

IEntube el paciente (la vía respiratoria). Con la mano izquierda enguantada, inserte un laringoscopio para visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales y luego pasar un tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales abiertas con su mano derecha. Normalmente, el tubo endotraqueal debe colocarse con sus labios alrededor de 21 cm para las mujeres y 23 cm para los hombres. Endocrino inflar el manguito a un tubo de 25 cm de presión H2O para establecer una junta (aproximadamente 5 ml de aire es generalmente suficiente) y luego conectar el tubo endotraqueal al circuito de respiración del paciente. Compruebe que el aire equivalente usando el estetoscopio y revisar una lectura correcta de la capnograma (si se utiliza una máscara laríngea, debe insertar un laringoscopio).

Ventilar al paciente. Aunque en muchos casos quirúrgicos se deja al paciente respirar por su cuenta, todos los casos de uso de relajantes musculares requieren ventilación mecánica para. NORMAL configuración del ventilador: volumen corriente de 8-10 ml / kg. La frecuencia respiratoria 8-12 / min. concentración de oxígeno 30%. NOTA: tenga una orientación pCO2 35-40 mm Hg en los casos ordinarios, y 28-32 mm Hg en algunos pacientes con aumento de la presión intracraneal. Asegúrese de que todas las alarmas relacionadas con la ventilación (apnea, presión alta de las vías respiratorias, etc.) están habilitados y debidamente colocadas.

Manténgase en sintonía con la oxigenación. El aire ambiente es de 21% de oxígeno. Bajo anestesia, los pacientes reciben un mínimo de 30% de oxígeno (con la excepción de los pacientes con cáncer que tomaron bleomicina, pueden obtener sólo el 21% de oxígeno para reducir el riesgo de toxicidad de oxígeno). Puede ser necesario a 100% de oxígeno a alta presión en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave (por ejemplo, como en el síndrome de distrés respiratorio del adulto). Objetivo lectura de un oxímetro de pulso (saturación de oxígeno en la sangre) por encima de 95%. Las fallas en la oxigenación de la sangre son por lo general debido al desplazamiento del tubo endotraqueal al bronquio derecho. Compruebe si hay una toma de aire equivalente en todos los casos.

Marca de anestésico inhalado. Administrar mantenimiento de la anestesia con óxido nitroso (N2O) 70%, 30% de oxígeno y agente de inhalación potente como isoflurano (por ejemplo, 1%). El uso de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y otra índice de profundidad anestésica ajustar la concentración de sevoflurano, según sea necesario (o aumenta las drogas por vía intravenosa como el fentanilo y propofol). Otros agentes volátiles utilizados en la anestesia general incluyen sevoflurano, desflurano y halotano. El éter se utiliza todavía en algunas partes del mundo.

Añadir anestésicos intravenosos. Añadir fentanilo, midazolam, propofol o otros agentes anestésicos, según sea necesario, de acuerdo con la evaluación clínica de la profundidad anestésica. Valor mínimo de fentanilo (50 - 100 mcg) ayudará a mantener la analgesia. Algunos médicos prefieren técnica total intravenosa (anestesia total intravenosa). Esto puede ser útil en pacientes susceptibles a la hipertermia maligna (que no puede recibir agentes succinilcolina o potente de inhalación tales como el desflurano, sevoflurano o isoflurano).

Añadir relajantes musculares. Se requiere la relajación muscular para la cirugía abdominal, y muchas otras condiciones médicas. El uso de un monitor de bloqueo neuromuscular permite añadir la dosis requerida de los relajantes musculares como sea necesario (se estima que el grado de bloqueo neuromuscular mediante el examen de los patrones de movimiento de los dedos cuando el nervio se estimula eléctricamente con una serie de cuatro descarga de alto voltaje separados por 500 milisegundos). Recuerde que no todos los casos requieren relajación muscular y todos los pacientes que han recibido estos fármacos deben ser ventilados mecánicamente.

la administración de líquidos. Asegúrese de que tiene una salida apropiada recuento de hematocrito, la coagulación, el volumen intravascular y la orina a través de una buena administración de líquidos por vía intravenosa y los productos sanguíneos. Para la mayoría de los casos, se utiliza una solución salina intravenosa o solución de Ringer a 250 ml / h para iniciar, a continuación, importe a ajustar para cumplir con los objetivos siguientes: [1] En las dos primeras horas, el reemplazo de cualquiera déficit de líquido preoperatorio (por ejemplo, nada por vía oral durante 8 horas x 125 ml de mantenimiento necesarios de líquido por minuto mantuvieron sin comida = 1000 ml para la administración de las dos primeras horas) [2] sin embargo, para el conjunto caso, reemplazar la pérdida quirúrgica del "tercer espacio" de 2 - 10 ml / kg / hora (por ejemplo, 2 para reparar túnel carpiano 5 para la colecistectomía laparoscópica, 10 para la cirugía intestinal) [3] Mantenga la producción de orina de alrededor de 50 ml / hr o 0,5 a 1,0 ml / kg / h [4] a mantener el hematocrito en un rango seguro (por encima de 0,24 en todas o por encima de 0,3 en determinados pacientes en situación de riesgo).

Monitorear la profundidad de la anestesia. Una involuntaria despertar intraoperatorio durante la cirugía, aunque rara, es una tragedia monumental para el paciente y puede desencadenar el trastorno de estrés postraumático. puede producirse esta situación cuando un vaporizador inadvertidamente o de otra manera vacía (por ejemplo, fallo en la bomba de infusión). Sucede. Recuerde que un paciente quirúrgico consciente no puede demostrar su angustia debido a los relajantes musculares. El uso de la evaluación clínica asegura que el paciente permanece inconsciente. Esto es más un arte que una ciencia, sino que toma en cuenta los resultados autonómicos: como la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y la cantidad de los fármacos administrados. El uso de un agente inhalado potente como isoflurano es particularmente adecuado para asegurar la inconsciencia. Un monitor de índice biespectral se recomienda a menudo como un monitor de profundidad de la anestesia.

Prevenir la hipotermia. La hipotermia puede ser un problema serio para algunos pacientes. Por ejemplo, los pacientes que tiemblan en la sala de recuperación después de la cirugía utilizar un exceso de oxígeno y puede "ejercer presión sobre el corazón" (Inducir la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria). Mantenga la temperatura central superior a 35 ° C utilizando calentadores de fluido, calentadores de aire forzado o simplemente mantener habitación caliente. Medir la temperatura axilar, rectal u orofaríngeo para comprobar el grado de hipotermia. El control de la temperatura también ayuda a detectar la aparición de un episodio de hipertermia maligna (un síndrome hipermetabólico).

Emergencia. Cuando la cirugía está casi terminada, detener a los agentes anestésicos y cualquier bloqueo neuromuscular inversa (por ejemplo, neostigmina 2,5-5 mg por vía intravenosa con atropina 1,2 mg o 0,4 mg IV glicopirrolato). Neostigmina nunca debe ser administrado solo (o su paciente tendrá bradicardia grave o paro cardíaco). Utilizar un monitor de bloqueo neuromuscular (estimulador del nervio) para asegurar que cualquier relajación muscular se ha invertido adecuadamente. Deje que la respiración espontánea para reanudar. Comprobar visualmente y mediante capnografía patrón respiratorio. Espere hasta que se recupere la conciencia.

Extubación. Cuando el paciente está despierto y obedecer órdenes, succione la orofaringe con una succión boca de gran calibre, eliminar el aire del brazalete del tubo endotraqueal con una jeringa de 10 ml y retire el tubo endotraqueal. Aplicar 100% de oxígeno a la máscara facial inmediatamente después de la extubación. Facilitar la tracción mandibular, la respiración oral, a través de la respiración nasal u otras intervenciones de la vía aérea como sea necesario para mantener una buena respiración espontánea. Mantener el seguimiento de la respiración y oximetría de pulso del paciente (mantenga por encima del 95%).

Transportar al paciente a la sala de recuperación. Una vez finalizada la cirugía, tome una camilla a la sala de operaciones y poner al paciente en él sin tener que tirar líneas y apagar los monitores. No olvide el tanque de oxígeno y una máscara de oxígeno. Controlar la respiración del paciente visualmente. Mantenga uno de sus dedos en el pulso del paciente mientras está en movimiento (si), pero el uso de un monitor portátil para pacientes enfermos o mayores casos quirúrgicos (cirugía cardíaca, por ejemplo). Se entrega el informe a las enfermeras en la sala de recuperación y también la unidad anestesiólogo responsable de cuidados post-anestesia.